江人社發(fā)〔2018〕548號(hào)
JMBG2018040
市各有關(guān)單位，各市（區(qū)）人力資源社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）局：
根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省開展家庭病床服務(wù)工作指引的通知》（粵衛(wèi)辦〔2016〕45號(hào)）、《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號(hào)）和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，制定了《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
江門市人力資源和社會(huì)保障局
2018年12月13日
江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法
第一章 總則
第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省開展家庭病床服務(wù)工作指引的通知》（粵衛(wèi)辦〔2016〕45號(hào)）、《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號(hào)）和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理制度。
第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：總體規(guī)劃，布局合理，方便參保人就醫(yī)，管理服務(wù)規(guī)范；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置；提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍：
1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
2.中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心；
3.綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；
4.診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所（站）、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所；
5.?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；
6.經(jīng)批準(zhǔn)開辦的社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
?。ǘ┓蠀^(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
（三）經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)發(fā)給有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)具有對(duì)外服務(wù)資格。
?。ㄋ模┓厢t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄎ澹┳袷貒液褪 ⑹杏嘘P(guān)醫(yī)療服務(wù)管理、藥品管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)及藥品管理制度。
?。﹪?yán)格執(zhí)行國家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，且正常提供經(jīng)營范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)3個(gè)月以上的。
?。ㄆ撸﹪?yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，組織相關(guān)內(nèi)部培訓(xùn)。建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門科室、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專人進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。
?。ò耍?yīng)當(dāng)配備保障藥品儲(chǔ)存要求的設(shè)施設(shè)備，配備符合要求的藥庫藥房并規(guī)范管理。
?。ň牛┌唇T市社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算，配備必要的管理人員和設(shè)備。
第六條 家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在具備本辦法第五條條件的基礎(chǔ)上同時(shí)具備以下條件：
（一）經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)設(shè)立的具有住院部管理能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建床數(shù)量應(yīng)當(dāng)與其配備的醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量及管理、服務(wù)能力相適應(yīng)，以保證家庭病床服務(wù)質(zhì)量。
?。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備一名主管業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)分管家庭病床工作，并成立家庭病床科（組），負(fù)責(zé)家庭病床的管理及業(yè)務(wù)工作。
?。ㄈ┘彝ゲ〈部疲ńM）應(yīng)當(dāng)配備一定的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)力量。家庭病床科（組）長由有一定管理能力和業(yè)務(wù)水平的主治醫(yī)師或以上擔(dān)任。家庭病床科經(jīng)管醫(yī)生由具有臨床工作2年以上的醫(yī)師或臨床工作3年以上的醫(yī)士、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任（家庭病床科至少配備一名全科醫(yī)生），配備專職護(hù)士和兼職統(tǒng)計(jì)人員，上述工作人員應(yīng)當(dāng)相對(duì)穩(wěn)定。
?。ㄋ模┚哂薪∪募彝ゲ〈补芾碇贫龋瑢?shí)行規(guī)范管理，包括建床撤床、病歷書寫、查房巡診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診、醫(yī)囑、護(hù)理、病例討論、搶救、消毒隔離、疫情報(bào)告、死亡報(bào)告、差錯(cuò)事故登記和藥品管理等。已制定和完善家庭病床疾病診治、護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。
?。ㄎ澹┘彝ゲ〈补芾砜疲ńM）配有適應(yīng)工作需要且專用的小型、便于攜帶的診斷、檢查、治療和搶救設(shè)備，并建立定期檢查與消毒制度，保證上述設(shè)備處于良好狀態(tài)。
第七條 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在具備第五條條件的基礎(chǔ)上同時(shí)具備以下條件，并填報(bào)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：
?。ㄒ唬┒?jí)甲等以上（含二級(jí)甲等）綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
?。ǘ┠芴峁┞员透窝?限聚乙二醇干擾素治療)醫(yī)保支付范圍中的藥品和檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目等必備相關(guān)服務(wù)；
?。ㄈ┚哂袀魅究茖I(yè)主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。
第八條 愿意承擔(dān)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：
?。ㄒ唬﹫?zhí)業(yè)許可證正本及副本的復(fù)印件；
（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單（含名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格）；
（三）3個(gè)月以上業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院人數(shù)、出院者住院時(shí)間、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可以承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；
（四）在職人員名冊(cè)（醫(yī)、護(hù)、藥工作人員提供執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件）以及參加社會(huì)保險(xiǎn)情況的資料；
（五）3個(gè)月以上財(cái)務(wù)報(bào)表或相關(guān)資料（復(fù)印件）；
（六）食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生部門檢查合格的藥庫藥房的規(guī)范管理證明材料；
（七）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理系統(tǒng)的相關(guān)資料；
?。ò耍┬l(wèi)生部門確認(rèn)的醫(yī)療管理服務(wù)等級(jí)評(píng)定證明材料；
?。ň牛┥鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。
第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記地址以外的或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，需另行申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥衛(wèi)生專家、法律和財(cái)務(wù)專家、行業(yè)協(xié)會(huì)代表和相關(guān)管理部門代表（包括人力資源社會(huì)保障、發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管等部門代表）等建立專家組（可以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)旌喜⒔M建）。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在專家組中按一定的構(gòu)成比例公開、隨機(jī)抽取評(píng)估專家成立專家委員會(huì)，專家委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)提交申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，獨(dú)立評(píng)判和打分。
專家委員會(huì)分別根據(jù)每個(gè)專家的評(píng)分計(jì)算每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均分，所得平均分達(dá)到70分及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定在本單位門戶網(wǎng)站向社會(huì)公示，公示時(shí)間不少于10日。
在評(píng)估確定入圍定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有限制的前提下，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估規(guī)則評(píng)分表，采取高低分排名的方式確定入圍定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行更改（經(jīng)核查，評(píng)估結(jié)果有誤的除外）。經(jīng)公示無異議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過協(xié)商談判，與其簽訂江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。經(jīng)談判，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因未能簽訂協(xié)議的，需在下一評(píng)估期前重新提出申請(qǐng)、重新評(píng)估。
評(píng)估工作要做到程序公開透明，結(jié)果公正合理。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估工作的組織開展，開展評(píng)估要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會(huì)等各方面意見。
評(píng)估工作可以通過第三方評(píng)價(jià)的方式開展，評(píng)估費(fèi)用（含專家費(fèi)用）可以按規(guī)定申請(qǐng)納入政府購買服務(wù)項(xiàng)目。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、國家、省、市重點(diǎn)項(xiàng)目及政府扶持設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，符合本辦法第五條中第（一）（二）（三）（四）（八）（九）項(xiàng)條件的可以按規(guī)定直接簽定服務(wù)協(xié)議。
第十一條 當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)和所提供的各項(xiàng)材料，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和協(xié)商談判。簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)報(bào)市社保局匯總，并由市社保局統(tǒng)一向社會(huì)公布。其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的級(jí)別，依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》或《廣東省醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則》確定的等級(jí)進(jìn)行公布。
第十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過簽訂服務(wù)協(xié)議的形式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用審查與控制、違約責(zé)任、服務(wù)協(xié)議的中止或終止條件等內(nèi)容，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議可以為長期協(xié)議或短期（如年度）協(xié)議，服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)有新增約定事項(xiàng)的，通過補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議予以明確。
第十三條 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按以下要求進(jìn)行管理：
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由相關(guān)科室負(fù)責(zé)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）特定病種的組織實(shí)施工作，明確資格認(rèn)定和就醫(yī)流程，做好政策解釋，并協(xié)調(diào)相關(guān)科室為患者提供便捷、高效的服務(wù)。
?。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師要本著高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，按照慢性丙型肝炎臨床治療方案的要求，認(rèn)真審核，確保符合條件的患者得到及時(shí)有效治療。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門指定的診療常規(guī)，做到合理檢查、合理治療。
?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為門診治療丙肝人員建立專門檔案，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生為參保病人開聚乙二醇干擾素，并認(rèn)真如實(shí)填寫病歷。每季度向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供該院全部丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）特定病種參保人的干擾素使用情況匯總表。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和管理，按規(guī)定建立財(cái)務(wù)和管理制度，接受政府行政部門和社會(huì)監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自覺接受當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其履行服務(wù)協(xié)議情況的日常監(jiān)控和檢查，按檢查要求提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核相關(guān)的資料和收費(fèi)明細(xì)清單（含計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)）等。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、法人代表、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍和醫(yī)院等級(jí)的，應(yīng)當(dāng)在到相關(guān)部門辦理上述事項(xiàng)變更之日起30日內(nèi)向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)，并提交有關(guān)證明材料，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)。不辦理或逾期辦理變更的，從到相關(guān)部門辦理上述事項(xiàng)變更之日起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)算；重新按規(guī)定辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
第十六條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療分級(jí)評(píng)審制度。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、發(fā)改（物價(jià)）等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、收費(fèi)和管理標(biāo)準(zhǔn)等的監(jiān)督檢查。對(duì)檢查不合格或違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視情況提出限期整改，通報(bào)批評(píng)，直至解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“救死扶傷、遵守醫(yī)德、因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則。若不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)用藥、檢查、治療的，應(yīng)當(dāng)征得參保人或家屬同意，并由參保人承擔(dān)費(fèi)用。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。若基金已支付的應(yīng)當(dāng)予追回。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算工作的要求，與江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)連接，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算，并實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程信息化處理，規(guī)范管理，方便群眾。
第三章 定點(diǎn)零售藥店
第十九條 定點(diǎn)零售藥店是指與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供處方外配和非處方藥購買服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。
第二十條 定點(diǎn)零售藥店確定的原則是：促進(jìn)定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營質(zhì)量管理水平的逐步提高，充分保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的供應(yīng)和質(zhì)量；引入競爭機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人購藥和便于管理。
第二十一條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
?。ㄒ唬┏钟小端幤方?jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)有關(guān)行政管理部門檢驗(yàn)合格并經(jīng)營3個(gè)月以上。
?。ǘ?yīng)當(dāng)具有以下藥品經(jīng)營范圍：中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（除疫苗）。
?。ㄈ┳袷亍吨腥A人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》及有關(guān)法規(guī)，按《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的要求經(jīng)營藥品，建立健全各項(xiàng)管理制度，履行服務(wù)公約及服務(wù)承諾。
?。ㄋ模﹪?yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)管理部門監(jiān)督檢查合格。
?。ㄎ澹┵|(zhì)量管理負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有藥師（含中藥師）以上技術(shù)職稱，能解決藥品經(jīng)營中出現(xiàn)的技術(shù)質(zhì)量問題，并對(duì)此負(fù)責(zé)。配備必要的藥師或藥士3名以上（含3名，其中藥師至少2名或以上）及相關(guān)的管理人員，能保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)有在崗工作的藥師至少1名。零售藥店應(yīng)當(dāng)依法與在職人員簽訂書面勞動(dòng)合同，并為其繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
?。┠軌蚣皶r(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，具備為參保人提供24小時(shí)購藥服務(wù)的能力，并設(shè)有明顯的夜間售藥標(biāo)志及售藥窗口，安裝24小時(shí)售藥牌和門鈴。
?。ㄆ撸﹪?yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，實(shí)行電腦管理，并建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)的軟、硬件設(shè)施（包括打印設(shè)備，能即時(shí)打印社?？ㄏM(fèi)藥品收費(fèi)清單）。
第二十二條 愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店可以向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：
?。ㄒ唬端幤方?jīng)營許可證》正副本復(fù)印件；
?。ǘ端幤方?jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》復(fù)印件；
?。ㄈ稜I業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；
?。ㄋ模┤w人員名冊(cè)（包括參保號(hào)、姓名、性別、年齡、人員類別、職稱、進(jìn)入本用人單位工作時(shí)間）、工資簽收表以及工作時(shí)間表；指定醫(yī)保專門負(fù)責(zé)人資料及聯(lián)系電話；
?。ㄎ澹┰诼毴藛T需提供勞動(dòng)合同及參加社會(huì)保險(xiǎn)的復(fù)印件（聘請(qǐng)職工退休人員或達(dá)到法定退休年齡的人員要提供聘書復(fù)印件），法人代表需提供參加社會(huì)保險(xiǎn)的復(fù)印件；
（六）經(jīng)營1年以上的用人單位，需提供上一年度財(cái)務(wù)年報(bào)表或相關(guān)資料（復(fù)印件）；經(jīng)營3個(gè)月以上不到1年的，需提供最近3個(gè)月的經(jīng)營情況報(bào)表；
?。ㄆ撸┧帉W(xué)人員的資格證書復(fù)印件；
?。ò耍┧幤肥召M(fèi)清單樣式，經(jīng)營的所有藥品目錄（注明基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)藥品）；
?。ň牛┎恍∮谝?guī)定面積的營業(yè)場所平面布局圖，并提供使用營業(yè)場所的合法依據(jù)；
?。ㄊ┥鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。
第二十三條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥衛(wèi)生專家、法律和財(cái)務(wù)專家、行業(yè)協(xié)會(huì)代表和相關(guān)管理部門代表（包括人力資源社會(huì)保障、發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管等部門代表）等建立專家組（可以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)旌喜⒔M建）。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在專家組中按一定的構(gòu)成比例公開、隨機(jī)抽取評(píng)估專家成立專家委員會(huì)，專家委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)提交申請(qǐng)的零售藥店進(jìn)行評(píng)估，獨(dú)立評(píng)判和打分。
專家委員會(huì)分別根據(jù)每個(gè)專家的評(píng)分計(jì)算每個(gè)零售藥店的平均分，所得平均分達(dá)到70分及以上的零售藥店，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定在本單位門戶網(wǎng)站向社會(huì)公示，公示時(shí)間不少于10日。
在評(píng)估確定入圍定點(diǎn)零售藥店數(shù)量有限制的前提下，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估規(guī)則評(píng)分表，采取高低分排名的方式確定入圍定點(diǎn)零售藥店，不得對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行更改（經(jīng)核查，評(píng)估結(jié)果有誤的除外）。經(jīng)公示無異議的申請(qǐng)零售藥店，核準(zhǔn)為定點(diǎn)零售藥店，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過協(xié)商談判與其簽訂江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。經(jīng)談判，因零售藥店原因未能簽訂協(xié)議的，需在下一評(píng)估期前重新提出申請(qǐng)、重新評(píng)估。
評(píng)估工作要做到程序公開透明，結(jié)果公正合理。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估工作的組織開展，開展評(píng)估要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會(huì)等各方面意見。
評(píng)估工作可以通過第三方評(píng)價(jià)的方式開展，評(píng)估費(fèi)用（含專家費(fèi)用）可以按規(guī)定申請(qǐng)納入政府購買服務(wù)項(xiàng)目。
第二十四條 當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)和所提供的各項(xiàng)資料，對(duì)零售藥店進(jìn)行評(píng)估和協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店名單，由市社保局統(tǒng)一向社會(huì)公布。
第二十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過簽訂服務(wù)協(xié)議的形式，對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店所簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核、違約責(zé)任、服務(wù)協(xié)議的中止或終止條件等內(nèi)容，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議可以為長期協(xié)議或短期（如年度）協(xié)議，服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)有新增約定事項(xiàng)的，通過補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議予以明確。一方違反服務(wù)協(xié)議，則另一方有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議，但應(yīng)當(dāng)提前1個(gè)月通知對(duì)方和參保人，并報(bào)市人力資源社會(huì)保障局備案。服務(wù)協(xié)議有效期滿前30日內(nèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店雙方協(xié)商續(xù)簽事宜。
第二十六條 定點(diǎn)零售藥店要建立健全處方外配方管理制度，按照審方、配方和復(fù)核的程序準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽、包裝，指導(dǎo)參保人用藥。外配處方應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具并簽名，外配處方要有西藥師（或中藥師）審核簽字，連同專用收據(jù)或發(fā)票存根、給付藥品收費(fèi)清單，保存2年以上以備核查。
第二十七條 定點(diǎn)零售藥店要配備專（兼）職管理人員，負(fù)責(zé)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作。外配處方要分別管理，單獨(dú)建賬，對(duì)非社保藥品目錄用藥要分開核算。定點(diǎn)零售藥店要定期向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告處方外配服務(wù)及費(fèi)用發(fā)生情況。
第二十八條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)自覺接受當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其履行服務(wù)協(xié)議情況的日常監(jiān)控和檢查，有義務(wù)按檢查要求提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核相關(guān)的資料及賬目清單（含計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)）等。
第二十九條 定點(diǎn)零售藥店變更地址、名稱或藥學(xué)人員的，應(yīng)當(dāng)在到相關(guān)部門辦理上述事項(xiàng)變更之日起30日內(nèi)向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理定點(diǎn)零售藥店變更手續(xù)，并提交有關(guān)證明材料，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，辦理定點(diǎn)零售藥店變更手續(xù)。地址變更的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需組織現(xiàn)場核查。不辦理或逾期辦理變更手續(xù)的，解除服務(wù)協(xié)議。
定點(diǎn)零售藥店法人代表（企業(yè)負(fù)責(zé)人或投資人）變更的，需按本辦法的規(guī)定重新申請(qǐng)。
定點(diǎn)零售藥店被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》或因故暫停營業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在被吊銷或暫停營業(yè)之日起15日內(nèi)書面報(bào)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并辦理終止（暫停）服務(wù)協(xié)議手續(xù)。不辦理或逾期辦理手續(xù)的，自被吊銷或暫停營業(yè)之日起，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，按服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定對(duì)定點(diǎn)零售藥店藥師在崗履職情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第三十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)有違法、違規(guī)經(jīng)營假劣藥品，從非法渠道購進(jìn)藥品及其他嚴(yán)重違反《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》行為的定點(diǎn)零售藥店，應(yīng)當(dāng)解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；對(duì)不依照處方調(diào)劑、以物代藥、允許參保人用社?？ㄡt(yī)保賬戶余額提現(xiàn)金、以其他物品充代，或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自安裝或轉(zhuǎn)離本店使用社保卡POS機(jī)等違反規(guī)定行為的定點(diǎn)零售藥店，視情節(jié)輕重，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出限期整改，通報(bào)批評(píng)，直至解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
第四章 附則
第三十一條 本辦法自2019年1月1日起施行，有效期為5年。《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法的通知》（江人社發(fā)〔2017〕670號(hào)）同時(shí)廢止。
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