2018年1月1日起，我市正式實施的《江門市基本醫(yī)療保險管理辦法》（以下稱《辦法》）對醫(yī)療保險參保人的住院報銷等內(nèi)容作出新規(guī)定，如果參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，其住院費(fèi)用報銷待遇將會大打折扣。
（?。┲攸c(diǎn)詞：市內(nèi)轉(zhuǎn)診備案
按需就醫(yī) 推動分級診療
新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）參保人如需住院，需要在當(dāng)?shù)刈≡褐委?。如病情?fù)雜、危重，經(jīng)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地高級別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥需轉(zhuǎn)市直三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院）住院的，需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院填寫轉(zhuǎn)診審核表，并通過信息系統(tǒng)上報社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。如果發(fā)生特殊危急病情，經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院相關(guān)科室批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，5個工作日內(nèi)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院通過信息系統(tǒng)補(bǔ)報備案。此外，參保地在蓬江、江海的參保人和長期居住在兩地的退休職工身份參保人不在此列。
解讀：“我市建立市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診制度，是貫徹落實國家和省關(guān)于促進(jìn)分級診療和加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的具體措施。醫(yī)保市內(nèi)轉(zhuǎn)診備案的目的是為了引導(dǎo)市民建立科學(xué)有序的就醫(yī)秩序，實現(xiàn)分級診療?！弊?009年實行醫(yī)改后，國家提倡“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，緩解大醫(yī)院看病量過載的情況。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。并明確，通過全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力，“將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣”?！巴瑫r，政府部門也在通過打造醫(yī)聯(lián)體等，將醫(yī)療資源向基層傾斜，改變醫(yī)療資源不平衡的狀況?！贬t(yī)保政策的調(diào)整、醫(yī)療資源的平衡、市民意識的提升等是一個相互影響的系統(tǒng)工程，需要共同發(fā)展，才能真正實現(xiàn)分級診療。目前，我市實施的醫(yī)保市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診報銷制度，是貫徹促進(jìn)分級診療建設(shè)的工作要求，目的也是要促進(jìn)全市醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)均衡發(fā)展。
延伸資料
分級診療目標(biāo)：縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)到65%以上，合理有序的就醫(yī)格局基本形成。
分級診療各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位：
| 醫(yī)院級別和類別 |
功能定位 |
| 城市三級醫(yī)院 | 主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，接收下級轉(zhuǎn)診，以及承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研和公共衛(wèi)生、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等任務(wù)。 |
| 城市三級中醫(yī)院 | 充分利用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢病種的門診診療服務(wù)。 |
| 城市二級醫(yī)院 | 主要承擔(dān)接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。 |
| 縣級醫(yī)院 | 主要提供縣域內(nèi)居民常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。 |
慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu) （基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等） |
分級診療對醫(yī)保的要求：在起付線設(shè)置及標(biāo)準(zhǔn)、首診機(jī)制、轉(zhuǎn)診流程、報銷比例等方面向基層傾斜，引導(dǎo)群眾小病在基層就診。
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